316円 コーケン Ko-ken Z-EAL 1/4”(6.35mm)ヘックスビットソケット(ロング/丸軸) 2010MZ-50-3 DIY、工具 道具、工具 ドライバー、レンチ ソケット その他ソケット コーケン 年間定番 Ko-ken Z-EAL 1 4” 丸軸 2010MZ-50-3 ヘックスビットソケット ロング 6.35mm 1/4”(6.35mm)ヘックスビットソケット(ロング/丸軸),/kyphoscoliotic138093.html,316円,Ko-ken,コーケン,Z-EAL,DIY、工具 , 道具、工具 , ドライバー、レンチ , ソケット , その他ソケット,cabinetsahli.ma,2010MZ-50-3 316円 コーケン Ko-ken Z-EAL 1/4”(6.35mm)ヘックスビットソケット(ロング/丸軸) 2010MZ-50-3 DIY、工具 道具、工具 ドライバー、レンチ ソケット その他ソケット 1/4”(6.35mm)ヘックスビットソケット(ロング/丸軸),/kyphoscoliotic138093.html,316円,Ko-ken,コーケン,Z-EAL,DIY、工具 , 道具、工具 , ドライバー、レンチ , ソケット , その他ソケット,cabinetsahli.ma,2010MZ-50-3 コーケン 年間定番 Ko-ken Z-EAL 1 4” 丸軸 2010MZ-50-3 ヘックスビットソケット ロング 6.35mm

コーケン 年間定番 Ko-ken Z-EAL 登場大人気アイテム 1 4” 丸軸 2010MZ-50-3 ヘックスビットソケット ロング 6.35mm

コーケン Ko-ken Z-EAL 1/4”(6.35mm)ヘックスビットソケット(ロング/丸軸) 2010MZ-50-3

316円

コーケン Ko-ken Z-EAL 1/4”(6.35mm)ヘックスビットソケット(ロング/丸軸) 2010MZ-50-3

【メーカー】
●(株)山下工業研究所

【特長】
●狭い穴の中にある6角穴付きボルト対応の丸軸を採用しています。

【仕様】
●D(mm):11.2
●d(mm):4
●H(mm):34
●L(mm):50
●重量(g):11


※お客様都合による返品・キャンセルは一切お受けできません。あらかじめご了承ください。

領収書の発行等よくある質問(FAQ)はこちらから

返品・交換についてはこちらから

会社概要 / お買い物ガイドはこちらから

コーケン Ko-ken Z-EAL 1/4”(6.35mm)ヘックスビットソケット(ロング/丸軸) 2010MZ-50-3

ブログ内検索

2022年1月20日木曜日

道具 ポリカーボネイト クックボール 27cm 調理ボウル 耐熱ボウル

副腎不全の症候の1つに低体温症がある.

冬季になると偶発性低体温症の患者を診療する機会が増えるが, その際 来院時に評価したCortisolをどう解釈するか, カンファで話題となった.

低血糖時のCortisolは信頼性があると考えているが, 低体温時はどうなのだろうか?


偶発性低体温症(≤32度)でERを受診した12例において,
内分泌機能を評価した報告

(J Clin Endocrinol Metab. 1972 Mar;34(3):460-6. doi: 10.1210/jcem-34-3-460.)

・TSH: 低体温時でも正常範囲であり,
 復温後も濃度に有意差は認めない.

・甲状腺ホルモン: 低体温時は正常範囲.
 復温中に低下する症例が11/12あるが
差は軽度.

・TRH負荷を行った3例中, 2例で反応あり.
 1例では反応を認めなかった.

・Cortisol: 有意差は認めないが, 復温中に軽度上昇傾向がある.
 

 3時間後に評価した9例中, 6例で上昇, 2例で横ばい, 1例で低下
 

 12-18時間後には元々の値に戻る.


脳外科手術において, 
術中体温を正常に保つ群と, 低体温(<34度)とした群で,
Cortisol, ACTHを評価, フォローした報告

(Can J Anaesth. 2001 Sep;48(8):815-8. doi: 10.1007/BF03016700.)

・ACTHやCortisolは低体温群で低い.
 術中, 術後も上昇していない.


来院時低体温を認めた14例において, ACTH負荷試験を施行

(J Clin Endocrinol Metab. 1980 Jan;50(1):93-7. doi: 10.1210/jcem-50-1-93.)

・直腸温は28-35.3度
, 低血糖(<60mg/dL)は4/14含まれていた


体温とACTH負荷試験の反応

・34度未満ではACTH負荷の反応が
認めない〜かなり弱い

・正常体温ではしっかり反応する.


体温と反応性の関係.

内分泌の負荷試験を行うならば, 少なくとも36度以上で行うべき


--------------------------------

急性の寒冷刺激では, ストレスがかかり, 一過性に上昇する可能性はあるが, 

低体温時には神経内分泌機能は低下し, ACTHやCortisolは抑制される.

低体温症の鑑別に副腎不全はあるものの, 低体温時に測定するのは無意味であると言える.

復温してから評価することが重要.


カルバンクライン Calvin Klein ニット帽 ニットキャップ ビーニー ボーダー ロゴ リバーシブル カフ ハットメンズ レディース ブランド 黒 ブラックnbsp;商品について ご相談内容を連絡頂ければ 26本入 その際はキャンセルとなります 仮止め釘 ※一部商品除く 9:00~17:00 在庫品もありますが よこてじょうり 三共産業 丸軸 nbsp;お問い合わせ ネットを見た 離島除く ご購入前にお問い合わせください 特別値引きを出せる場合がありますのでお気軽にご相談ください お電話受付 Ko-ken 番号3455631 6.35mm 横手支店 メーカーで在庫管理を行っているため 詳しくは ご注文のタイミングによっては在庫切れの場合がございます 在庫切れ その場合はご連絡いたします 普通 税込 ただし商品サイズが3辺160cm以上25kg以上の場合は送料が異なる場合がございます ダイドーハント 商品名 ロング 在庫切れ等で掲載商品が全てお届けを確約できるものではございません 封筒発送 のメール便対応 となります また上記大型商品の場合個人宅配送出来ない場合があります 93円 ヘックスビットソケット 祝日除く メーカー交渉 24時間 秋田銀行 小型商品 FAXでも注文受け付けております 詳しくはメーカーサイトをご確認ください ※画像は代表画像となります 厚さ3cm未満220円 弊社からのご注文承諾通知メール後 品番 名義人:三共産業 〒013-0049 秋田県横手市駅西2丁目8-25 三共産業株式会社 ご注文は24時間承っております 沖縄 とご連絡ください nbsp;ご注文 株 FAX受付 廃盤 [email protected] 受注生産品 HP に下記の口座へ代金をお振り込みください 10 発送について 横手条里支店 対応可能な商品か事前にお問い合わせください そのため実際の商品と異なっている場合がございます 数量 K−1 お支払いは下記の方法が可能です ※質問商品 Z-EAL 1 別途ご連絡させていただきます 2010MZ-50-3 当商品はメーカー取扱品となります こちら メーカー在庫切れ等お届けまで時間がかかってしまう場合がございます 一部メーカー廃盤商品が掲載されている場合がございます 0182-33-6123 別途運賃が必要な場合がございます 輸入商品等の場合はお時間がかかる場合がございます 送料は1100円 ゆうちょ銀行 よろしくお願い致します 銀行振込の場合は ※電話でのご注文は受け付けておりません 実店舗と共用電話のため 日曜 000円以上商品で当社掲載価格が他店より高い商品についてご相談頂ければ 10183125 住所氏名電話番号記載の上FAX下さい グッドジョブツールスYAHOO店 確認の上連絡させていただきます コーケン クレジット不可 0182-32-3885 記号18640 自動送信メールではございません 概ね2日から4日程度でお届け可能となりますが 1009190 4” 商品によっては その場合ご連絡させていただきますので 取寄せ商品もあります米袋 2kg用 こしひかり 20枚セット KHP-520 白保湿タイプ こしひかり 高倉:4.3 用途: 部品lt;brgt;T3449033000000特長: 厚さ をクリアしています 可動範囲0°〜180° 別売 可動範囲内の往復トルクは一定です ヘックスビットソケット ステンレス製トルクヒンジHG−ITS25 ステンレス 2010MZ-50-3 mm 806円 :44 他 仕様2: スガツネ工業 〇原産国:日本〇メーカー:スガツネ工業 表面処理:光沢バレル研磨仕上げ :2.5±20% 1個 m lt;brgt;〇原産国:日本lt;brgt;〇メーカー:スガツネ工業 2万回の開閉テスト 液晶モニターや監視カメラなど Ko-ken 屋外や粉じんの発生する場所での使用は性能を著しく損なう場合があります 定格トルク 注意事項: 仕様1: 丸軸 TR 特長: ねじ穴数:6 170−090−106 :45 6.35mm トルクヒンジ 部品T3449033000000 幅 その他:メカトロ部品ー機械部品ー蝶番ー蝶番 Z-EAL 取付方法:ねじ止め 穴径 任意の角度を保持できるフリーストップ仕様です SUS304 ロング スガツネコウギョウlt;brgt;スガツネ工業 スガツネコウギョウスガツネ工業 コーケン 株 材質: 1 4” 適応温度は-10℃〜50℃ :15.5 当社基準 N 全長未使用 リバーシブル道行コ−ト 幾何学柄 正絹 8752横手支店 4” ※質問商品 [email protected] 株 となります ご注文は24時間承っております 490円 特別値引きを出せる場合がありますのでお気軽にご相談ください 取寄せ商品もあります 9:00~17:00 ※画像は代表画像となります こちら 実店舗と共用電話のため のメール便対応 また上記大型商品の場合個人宅配送出来ない場合があります その際はキャンセルとなります ※一部商品除く nbsp;商品について 詳しくはメーカーサイトをご確認ください 番号3455631 名義人:三共産業 FAXでも注文受け付けております とご連絡ください 1009190 24時間 在庫切れ等で掲載商品が全てお届けを確約できるものではございません Ko-ken 〒013-0049 秋田県横手市駅西2丁目8-25 三共産業株式会社 スパイラル中ぐり鋸 弊社からのご注文承諾通知メール後 税込 ご相談内容を連絡頂ければ 一部メーカー廃盤商品が掲載されている場合がございます ネットを見た に下記の口座へ代金をお振り込みください お支払いは下記の方法が可能です 10 メーカー在庫切れ等お届けまで時間がかかってしまう場合がございます その場合はご連絡いたします 輸入商品等の場合はお時間がかかる場合がございます 厚さ3cm未満220円 沖縄 丸軸 数量 対応可能な商品か事前にお問い合わせください 品番 ロング 銀行振込の場合は 代引不可 よこてじょうり 日曜 6.35mm 別途運賃が必要な場合がございます Z-EAL 記号18640 メーカー交渉 コーケン 確認の上連絡させていただきます 詳しくは nbsp;お問い合わせ 自動送信メールではございません お電話受付 0182-32-3885 送料は1100円 ご購入前にお問い合わせください 別途ご連絡させていただきます そのため実際の商品と異なっている場合がございます メーカー在庫品となります 発送について 000円以上商品で当社掲載価格が他店より高い商品についてご相談頂ければ クレジット不可 横手条里支店 THREEAXIS 01310 三共産業 商品によっては ヘックスビットソケット 秋田銀行 離島除く ただし商品サイズが3辺160cm以上25kg以上の場合は送料が異なる場合がございます ご注文のタイミングによっては在庫切れの場合がございます 2010MZ-50-3 グッドジョブツールスYAHOO店 0182-33-6123 封筒発送 祝日除く 普通 廃盤 在庫切れ 概ね2日から4日程度でお届け可能となりますが ※電話でのご注文は受け付けておりません 商品名 受注生産品 FAX受付 よろしくお願い致します 1 ゆうちょ銀行 小型商品 nbsp;ご注文 在庫品もありますが 住所氏名電話番号記載の上FAX下さい その場合ご連絡させていただきますのでイシダ 矯正箸 通販 大人用 小学生 子供 右利き用 左利き用 ちゃんと箸 こども用 約 16cm 18cm きちんと箸 おとな用 21cm 23cm 矯正 箸 大人 しつけ箸必要押し付け荷重が従来機比約30%ダウン高速ギア採用により 締め付けスピード従来機比 通信販売にはクーリングオフ制度の適用は対象外となっております ■配送料金について 個数 金融機関名:滋賀銀行 支店名:八日市支店 口座種別:当座 口座番号:4795 口座名義:カ 4.確認画面で 6.35mm お届け日指定はご注文日の5日以降からご指定いただけます 中 また 兵庫県 斜め打ち設定時で隅角部から8mmまでの 山梨県 980円~ 新潟県 メールアドレス 弱を加えた3モード仕様 527-0018 滋賀県東近江市八日市清水2丁目7-5 TEL 電話勧誘販売などの売買契約において適用される制度のため 手数料990円 銀行振込 8:00~19:00 ↓株式会社 商品の返品および交換は承っておりません 北海道 1 でお知らせいたしますので必ずご確認ください E-mail お客様ご都合によるキャンセル を押すまではお買い物ページや前の画面に戻って 7日間を過ぎてご連絡頂いた場合は対応出来かねる場合があります 約80%アップ木 2.画面の指示に従って [email protected] ■ご注文について インターネットからのご注文は24時間受け付けております 静岡県 埼玉県 ダ 隅打ち 長崎県 完了 クーリングオフは訪問販売 200 運送途中の破損に関して 運送途中の破損にあっては当該運送業者より事故証明書をもらって下さい 配送員へ代金をお支払い下さい 香川県 を選択して確認画面に進んで下さい 長野県 ねじを出来る限り垂直に締められるよう カートに入れる 返品 千葉県 http: ■お支払いについて 商品代引 お届け時に商品をご確認の上 500円~ ■配送業者と配送日時について 日本郵便にてお届け致します 商品到着後から7日間以内にご連絡ください オオハシ 商品代金 配送方法 を可能にしました コーケン www.sanshodo.info 群馬県 ご確認の上お支払いなどをして下さい 秋田県 商品名 一般ねじより胴径が太く 岡山県 1円~ : 楽 岩手県 100 手数料330円 宮城県 斜め打ち対応のワンタッチアジャスタを搭載 熊本県 等を入力して下さい 鋼製下地兼用の ロング 佐賀県 ご住所 サンショウドウ 広島県 Z-EAL 滋賀県 ご購入金額によって変わります 商品の欠陥や不良などの場合 商品の欠陥や不良などの場合は 手数料550円 電話番号 メール等でお気軽にご連絡下さい 愛知県 速モデルショートストローク化と打ち込み力最適化により 標準 19641円 3. 京都府 ヘックスビットソケット どうしても商品を見て確認されたい場合は実店舗へお伺い下さい 丸軸 ねじ残量お知らせLEDランプ 色 お支払い方法 ご注文の前に商品の型番 三重県 980円~ 大阪府 三省堂サイトはこちら↓ ウッドボイラーや薪ストーブ 福島県 980円~ 東京都 手数料880円 0748-22-3066 FAX 垂直ガイドバンパ ねじホールド力をアップさせビットとネジ穴のカムアウトを低減しています 1 岐阜県 Ko-ken 仕様などをよくご確認の上ご注文ください 5.後ほど を押して下さい 2010MZ-50-3 ご質問等ございましたら 山形県 送料以外に下記の代引手数料が必要です 商品によってはカラーバリエーションや付属品などのオプションを選んで頂きます ワンタッチアジャスタ搭載で驚異の隅打ち性能平打ち 富山県 980円~ 石川県 ■返品について クールグレー 内容を修正したり と 0748-24-0022 お電話での問い合わせ時間 HV-R41G5-G ねじ頭径が大きいためカムアウトが発生しやすいDTSNねじもしっかりと垂直に打ち込みが可能 搭載作業中 MAX 打ち込み感のお好みやアプリケーションに応じて切り替え可能な強 注文金額 注文内容によって送料が異なります メールにて注文内容をお送り致しますので ヨシユキ 基本性能が向上した お買い上げ明細書 搭載垂直ガイドバンパ搭載により 神奈川県 残り本数が少ないことを事前に知らせてくれます 001円~ ボタンを押すとお買い物が確定されます ■ご注文方法 1.お好きな商品を選び 高知県 980円~ 福岡県 作動回数が一定回数に達するとメンテナンス時期をLEDランプでお知らせします 30 太陽光発電など環境に優しい弊社取り扱い商品をご紹介しています なお個人情報はSSL暗号通信により ねじ残量が6本以下になるとランプが点灯 メールに記載の金額を口座へお振込下さい 4” お買い物を続けたりする事が出来ます 当店は実店舗でも営業しております 安全に送信されます メール到着日より7日以内に 交換を受け付けいたします 無い場合はお引き受け出来ない場合があります モード含め 福井県 注文承諾メール お届け時間帯は下記の一覧からご指定下さい 代金引換でお支払いの場合:代引き手数料 電話 お名前 ■ショップインフォメーション 〒 栃木県 山口県 980円~ 徳島県 和歌山県 980円~ 鳥取県 大分県 茨城県 個数を確認して 島根県 ねじ頭沈め 愛媛県 500円~ 青森県 奈良県 鹿児島県 980円~ 沖縄県 1ワーゼフ ラボジャッキSUS304 300×300 ラチェットタイプ (RJ300):表面のオイル加工により 耐 また指紋防止コートによって指紋や油脂を弾き 13 iphone 1 高硬度 耐衝撃性 超強い9Hの硬度: のぞき見防止 覗き見防止技術により 覗き見防止 真正面から見ると高透過率ではっきり見えます 高品位な光沢感 覗き見防止仕様 Mini 気速い自然吸着して排気速い iphone 高画質をそのまま楽しむことができます ヘックスビットソケット 4” 旭硝子製 99%の高透光率を持ち 画像 操作性に優れたガラスです For ロング きれいに視覚効果を示してくれ 1140円 斜めから見るとブラインドルーバーにより画面が段々と真っ黒になりますが 丸軸 Z-EAL 左右の視野からの視線を防ぎ 画面のプライバシーを守ります 2枚+2枚 : ナイフ コーケン Ko-ken レンズ保護 iPhone13 業界で一番高い9Hの硬度で 僅か0.3mmの薄さで作られており フィルム 対応機種 極上のタッチ感 透過率99% 9H硬度 Mini-fk+jtm 化粧汚れなどもサッと綺麗に拭き取れます 対応 2010MZ-50-3 気泡防止amp;高透過率 指のすべりが良さを実現した 2+2 映像を忠実に + 6.35mm キー等鋭いもののすり傷から守りますフロンケミカル フッ素樹脂(PTFE)強力撹拌子オクタゴン型 3パイ×13mm 1個 NR3031001 ※配送毎送料要Kg 2.7 関税支払い等すべて当方で対応させていただいております Hanging ブランド: 4-inchプラスチックストレージStacking センチ重量: 好評販売中 コーケン 40.1 高さ: Ko-ken その為 4” ■税関手続き Z-EAL センチ幅: ヘックスビットソケット カテゴリー: 本商品は海外拠点に在庫がございます 33.5 Akro Bin センチ奥行: メーカー: 10380円 ベリー 29.7 日本拠点からの発送に2-15営業日ほどのお時間をいただいております 2010MZ-50-3 30224 6.35mm 1 ご安心くださいませ 丸軸 11インチ4インチby ロング 特別価格akro-mils2本セット|運搬車|作業機用ゴムクローラー|J2018SK|190x72x38|パターンVレディース Ko-ken 8 BGA-150CP-4B ギフト カシオ 時計 6 ロング 7年保証キャンペーン 6.35mm 腕時計 10 3 入学祝 女の子 4” BGA-150EF-7B BGA-150EF-4B BGA-151EF-1B 祝い 視認性の高さと女性らしいデザインを合わせ持つ 5 9日は全品5倍に+10倍で店内ポイント最大32倍 丸軸 Baby-G 7 BGA-150FL-7Anbsp; 9 CASIO 11 コーケン アクティブな女性のためのカジュアルウオッチBABY-Gから 男の子 Z-EAL 誕生日プレゼント ベビーG 卒業祝 BGA-150FL-4A BGA-150PG-2B2 5452円 BGA-150PG-5B2 2010MZ-50-3 BGA-150 スポーツ 子供 4 BGA-150PG-5B1 アナデジ 2 選べるモデル BGA-150FL-1A 女性の手元を大人っぽいカラーリングで華やかに彩ります キッズ 1 ヘックスビットソケット ワイドフェイスデザインが人気のBGA-150をベースにしたモデルの登場です BGA-150PG-2B1レギュラーソックス9足セット Mizuno ミズノ ホワイト M9019WW※lt;font 2010MZ-50-3 1 Ko-ken 〈レビュー特典〉建築士事務所登録票 ロング 金ステンレス コーケン 丸軸 1〜3営業日以内 業者票看板の法定サイズに遵守 本体サイズ に発送致します Z-EAL :横450×縦350×厚さ5mmアクリル板 法定サイズ mm gs-pl-jms-t-sil 銀ステンレス×アクリル板 弊社独自オリジナルデザインお洒落な二層式 許可票 材質:■表板:5mm高透明アクリル板 4” 6.35mm お洒落な二層式許可票 Signkingdom 横450mm×縦350mm color="red"gt;表示内容は注文手続きでご入力してください 透明アクリル×銀ステンレス 8600円 ヘックスビットソケット 黒ステンレスタイプも出品中納期について:レイアウトの確認後 ■裏板:1mm銀ステンレス板備考:その他 選べる書体

2022年1月19日水曜日

抗菌薬開始までの時間と敗血症性ショック移行リスク

 ER診療において, 敗血症, 感染症を疑えばなるべく早期(できれば1時間以内)に抗菌薬を開始することは予後改善に関連するという報告は多い.

参考; 敗血症と考えたら1時間以内に抗菌薬を


今回Chestより, 投与までの時間と敗血症性ショック移行リスクを評価した報告が発表されたので紹介する

(Chest. 2022 Jan;161(1):112-120. doi: 10.1016/j.chest.2021.06.029.)

Kansas univ. Hosp.のEDにおいて, 2007-2020年に診療した
感染症疑い患者で, 24h以内に抗菌薬が投与された全患者を後ろ向きに解析.

・感染症の疑いは, EDにおいて培養検査が行われた患者, 4h以内に抗菌薬が開始された患者で定義.

・EDにおいてすでに敗血症性ショック(3時間以内に昇圧薬が開始された患者で定義)であった患者は除外.


 また抗菌薬投与までの時間が不明な患者, 入院後24h以上抗菌薬が使用されなかった患者も除外.

・抗菌薬投与されるまでの時間と, 敗血症性ショックへの移行リスク(来院後3時間以降)の関連を評価した.


対象患者は74114例.
 このうち5510例(7.4%)が敗血症性ショックに移行.

・感染FocusはUTIが34%, 呼吸器が37.9%, 蜂窩織炎が18.6%, 腹腔内が9.3%

抗菌薬投与までの時間と敗血症性ショック移行率

B) 重症度をPropensity categoryにて3群に分け,
 最重症(灰), 中(青), 軽(赤)で分類

・1時間遅れるごとに,
 敗血症性ショック移行リスクは増大: 
 OR 1.03[1.02-1.04]
 死亡リスクは有意差なし: 
 OR 1.02[0.99-1.04]


敗血症移行リスク, 死亡リスク因子


抗菌薬投与開始の遅れは敗血症性ショックへの移行リスク上昇に関連する

疑えば, やることやってなるべく早期に開始する姿勢はやはり重要といえよう.

2022年1月14日金曜日

(+)ナベP=2【4000個】(+)ナベP=2 2.6 X 5 鉄(または標準)/クロメート

 逆ゴッドロンについては以下も参照:

http://hospitalist-gim.blogspot.com/2020/09/inverse-gottrons-signpapule.html

手掌, 指の屈側, 側面の丘疹であり, 有痛性では抗MDA5抗体陽性と関連がある.

無痛性は抗TIF-1γ抗体でみることが多い気がする.


ILD所見があり, この逆ゴッドロンがあれば慌てて免疫抑制を高強度で行う.


そのプラクティスを裏付けるような論文が中国から発表

(Rheumatology 2022;61:413–421)

Zhongshan Hosp, Fudan Univの皮膚, リウマチ, 呼吸器科を2008-2017年に受診した全ての皮膚筋炎患者を後ろ向きに解析.

・ILD, 急性/亜急性ILDの合併と, リスク因子を評価した.

・この期間中に受診したDM患者は207例.

 
DM-ILD合併例が153例. 慢性ILDが131, 急性/亜急性が22例.
 

 さらに急速進行性ILDは12例


臨床的特徴と検査所見の特徴


・Palmar papulesは急性/亜急性ILDの50%, 
 急速進行性ILDの75%で認められる.

・Palmar erythemaは急性/亜急性ILDの36.4%, 
 急速進行性ILDの41.7%で認められる.

・一方で, 慢性ILDではそれぞれ0.8%, 3.8%と少ない.

・抗体では抗MDA5抗体が急性/亜急性ILDの73.3%, 
急速進行性ILDの90%で認められる.

 慢性ILDでは7.5%

・Palmar papuleと抗MDA5抗体には関連あり.



DM-ILDのリスク因子

・Palmar papulesやPalmar erythemaは
非常に高いILDのリスクとなる.
・抗MDA5抗体もリスクを上昇させる傾向はあるが, 有意差は認められず.


抗MDA5抗体陽性はRP-ILD症例の9割で認められるものの, 慢性ILDでも認められており, その抗体が陽性=必ずしもRP-ILDとなるわけでは無い.

Palmar papulesやPalmar erythemaは抗MDA5抗体陽性との関連があり, さらにRP-ILDや急性/亜急性ILDとの関連性もある.

これからは, これら所見を伴う抗MDA5抗体陽性のILDでRP-ILDの超高リスクと考えられる.

ILDを見た時に, Palmar papuleがある場合, 結果を待たずにすぐに免疫抑制を行うというマネージメントは妥当であろう.


2022年1月11日火曜日

サルコイドーシスによる骨関節障害

サルコイドーシスでは, 肺外症状として筋骨格系の障害を認めることがあり,

しばしばリウマチ性疾患との鑑別が重要となる.

それぞれどのような特徴があるのだろうか?


関節症状, 障害

(Semin Respir Crit Care Med. 2010 August ; 31(4): 463–473.)

・サルコイドーシスによる関節症状は~25%程度で認められる

 日本人の報告例は稀であり, 1.6%程度.

・関節症状は急性の一過性経過の関節症, 慢性持続性の2つあり,


 慢性関節炎は急性よりも稀で1-4%程度.


急性の関節炎はLofgren症候群が有名. 
結節性紅斑, 急性関節炎, BHL, 発熱を伴う

・急性関節症状は季節性が指摘されており, 春頃多く発症する.

・足関節炎が認められる例が77-100%と多い. 次いで膝, 手関節, MTPが多い

 
ENの頻度は25-87.8%と幅がある.

・急性関節炎はSelf-limitedであり, 基本的に対症療法. 一部で免疫抑制療法を考慮


慢性の関節炎は皮膚症状など肺外病変を伴うことが多い
・関節炎は左右対称性, 中〜大関節のOligoarthritis, Polyarteritis
・関節破壊やJaccoud変形を伴う
・指炎(Dactylitis)もあり.  左右対称性で第2-3指骨で生じやすく, MCP関節はスペアされる.
 Lupus pernioを合併することもあり
 
・ReAやRAとの鑑別が重要.
・他には関節周囲炎, 肋軟骨の病変を呈することがある.


Sarcoid arthritisのCohort

急性関節炎のCohort: 発症2年以内の早期関節炎でEarly artrhritis clinicを受診した患者を前向きに評価したCohort study.

(Ann Rheum Dis 2002;61:499–504)

・期間中に受診した579例中, 55例でSarcoid arthritisを診断(4.4%).


 Sarcoid arthritisの診断はBHL所見の合併の有無で行った.

・悪性腫瘍による肺門リンパ節腫大については, 経過のフォロー中に疑われる場合は組織検査を行い除外している.

・Sarcoid arthritisと診断された55例と, 他の炎症性関節炎症例524例を比較


 対象群ではRA(31%), 分類不能(29%), 結晶性(11%), PsA(6%), OA, ReA, 
SpAなど

・Sarcoid arthritis群はより若年であり
発症〜受診までも短期間である


・Sarcoid arthritisは3月〜7月の発症が多く, 冬季は少ない傾向

・急性関節炎の特徴は以下の通り; 
 76%が左右対称性に発症.
 下肢(96%)の大関節に多い(95%)
特に足関節が98%(両側性は95%)と多い.
 単一関節が2%, 少数(2-4)が87%, 多関節が11%
 発熱はおよそ半数で認められた. ESRの亢進は84%
 結節性紅斑は40%, 足関節周囲の色調変化(赤-青)は29%
 アキレス腱の腱付着部炎が33%
両側足関節炎, 症状<2M, 年齢<40y, ENの4項目中
3項目以上を満たす場合, SAの可能性を上昇させる. 感度93%, 特異度99%

急性+慢性関節炎のCohort: 11箇所のRheumatology centerにおいて, 2005-2017年に診療したSarcoidosis症例を後ろ向きに解析
(Int J Rheum Dis. 2018 Sep;21(9):1728-1733.)

・Sarcoid arthritisは117例認められた.
 
急性関節炎が88例, 慢性関節炎が29例.

 (6ヶ月未満の関節炎を急性, 6ヶ月以上を慢性と定義.)
・41例は病理組織学的にSarcoidosisを診断.
 
残りの76例は臨床的に診断(BHL, EN, ぶどう膜炎, 顔面神経麻痺など)

・急性関節炎のうち45/88はLofgren症候群に分類.

 慢性関節炎のうち1/29はHeerfordt症候群に分類.

・両者の年齢は40歳前後
 関節炎は少数〜多関節炎が大半を占める

・関節炎の部位

 急性, 慢性双方とも足関節炎の頻度が8-9割と高い
 慢性関節炎では膝関節やMTP, 手関節, 肩関節炎の頻度が高い

・関節外症状の頻度
 発熱やENは半数程度で伴う
 慢性関節炎ではぶどう膜炎や
末梢リンパ節腫大の合併率が高い

手指関節, 骨関節の画像:
 骨皮質や骨髄に肉芽腫を形成し, 抜けたような骨融解像が認められる.
(J Clin Rheumatol. 2016 Aug;22(5):278-9.)

(Current Rheumatology Reports (2019) 21: 7)

サルコイドによる関節障害に対する治療
・急性関節炎はSelf-limitedであることが多く, 対症療法が基本.
 難治性の場合はステロイドや免疫抑制を考慮.
・慢性関節炎ではDMARDの使用を考慮する.
(Semin Respir Crit Care Med. 2010 August ; 31(4): 463–473.)


サルコイドによる骨病変
(Rheumatology 2018;57:777-783)
・骨病変はサルコイドーシスの1-15%で認めるが,
 無症候性が多く, 他の検査で偶発的に発見される事も多い.
・骨病変は周辺の皮膚所見を伴うことが多い
・骨病変には3つのタイプがある: 
 
 虫食い様の透過性病変 - 指骨の皮質も犯され, 軟部組織腫脹も伴う
 
 溶骨病変 - 指骨の骨嚢胞性病変を伴う
 
 硬化性病変 - 脊椎で認める. 転移性腫脹でも同様の所見
・骨病変は指骨の近位部で多く報告があるが, どこでも生じ得る
 PETやMRIが普及してからは椎体病変の発見が増加している.
・骨病変があってもALPやCaには影響はしない

軸関節病変
(Semin Respir Crit Care Med. 2010 August ; 31(4): 463–473.)
・サルコイドーシスによる軸関節病変は稀であり,
しばしば仙腸関節炎と誤診されることがある.
・椎体の病変は無症候性が多く, 偶発的に発見されることが多いが,

 背部痛や腰痛が初発症状として認められることもある
・病変は溶骨性, 骨硬化性病変やその混在.
・MRIによる評価は仙腸関節炎との鑑別に有用であり,
また生検を行う部位の同定にも有用.

 多発性のT1-WI低信号, T2-WI高信号として描出される.
 
MRI所見自体は非特異的であり, 他の転移性腫瘍でも認められるため,
 組織検査が重要.
・サルコイドーシスによる仙腸関節炎の報告も稀ながらあり(~6.6%).

 サルコイドーシスにSpAを合併する事ある(6% vs 1-1.9%[一般人口])



サルコイドによる筋症
(Rheumatology 2018;57:777-783)
・慢性筋症, 結節性筋症, 急性筋症のパターンがある
・慢性筋症は最も多く, 50-60歳代の女性で多い.
 
 左右対称性の近位筋の筋力低下で, 体幹や頸部筋で多い
 
 無症候性も多い
 
 CPKの上昇は認めないことが多い
・結節性筋症は孤発性, 多発性の結節を筋組織内に認める病態
 
 左右対称性の四肢で生じることが多い
 
 結節は有痛性で, 時間の経過とともに拘縮をきたす
 
 MRIによる評価が有用
・急性筋症は最も希なタイプ. 
 <40歳と若年に多い
 
 他の筋炎疾患に類似した経過. 急速進行の近位筋脱力, CPK上昇をきたす
 
 急性関節炎と合併して生じることが多い

2022年1月10日月曜日

閉経後女性の骨粗鬆症に対するBisphosphonateのTime-to-benefit

(JAMA Intern Med. 2022;182(1):33-41. doi:10.1001/jamainternmed.2021.6745)

閉経後女性の骨粗鬆症におけるBisphosphonateのTime to benefit

・閉経後の女性で, T score -2.5以下を満たす患者群を対象として
Bisphosphonateを投与したRCTsのMeta-analysis

 非椎体骨折, 頸部骨折のARR 0.001, 0.002, 0.005, 0.01が認められるまでの期間を評価した.


 例) ARR 0.01: 骨折が1%低下(100人に1人減少)するまでの期間


・ガイドラインで推奨されているAlendronate, Risedronate, Zoledronic acidのみのStudyを抽出

 また, 大腿骨頸部骨折の既往がある女性の2次予防目的のStudyは除外

 母集団の半数以上にOsteopeniaが含まれるStudy, 男性が含まれるStudy, 2次性の骨粗鬆症を対象としたStudyも除外.


・上記を満たす10 RCTsを抽出. 
 N=23384, 年齢は63±7歳〜74±3歳. フォロー期間は12M~48M
 90%以上が白人.


アウトカム

・非椎体骨折減少までの期間
 

 ARR 0.01(100人に1人減少)までの期間は12.4M. およそ1年間
 ARR 0.005(200人に1人)はおよそ半年間


他の骨折


・頸部骨折ARR 0.005は20ヶ月

・Any clinical fracture ARR 0.01は12.3ヶ月

・臨床的椎体骨折ARR 0.005は12.1ヶ月


1年程度の使用で
およそ1%の
骨折減少効果が得られる

余命1年以上あるならば
使用する価値が生じる

2022年1月6日木曜日

本の感想: サイカイアトリー・コンプレックス

 献本御礼

サイカイアトリー・コンプレックス 尾久 守侑先生



総合診療や一般内科, リウマチ膠原病医として, 不定愁訴, 不定疼痛, 抑うつや気分障害, せん妄・・・などなど, そういった症状や病態はよく診療する機会が多い.

「こういった症候は得意です! どんどん紹介してください!」 と自信を持っていえるような性格ではないし, そういうとホントめっちゃ集まるので, 表立っては言わないが, 実は得意な方だと思う.

得意と思い始めたのもここ最近で, 数年前まではこのような患者さんが受診する日の外来は結構憂鬱であった.

エビデンスはないし, あっても適応できる症例はあまりないし, 工夫して, うまくいったり, いかなかったり, うまくいったと思ったら, また悪くなったり...

それでも色々試し, アプローチを変えて, 今は一つの「自分のやり方」が出来上がっている.
出来上がると, それを軸に 他の人の方法や知識を得て, さらに発展させるようになる.

患者さんが良くなる, うまくマネージメントできる割合も増えてゆき, そうすると面白くなる. 
自分で得意だと思えてくる. だけど、あまり表立っては言わない(笑)


---------------

この本は そんな立ち位置の自分にとってはかなりハマりました.
おそらく自分よりもはるかに多く, そして重度の症例を診療し続け, それで構築された経験知をもとに, 症例ベースで非常にわかりやすく説明してくれている本です.

「自分のやり方」にさらに新たな側面や方法を追加してくれるような感覚がありました.


「○○ という症状には ▲▲を処方する!」

という知識を求めている人は, そもそもそんな診療はこの領域にはないし,
そう思っている, それがあると信じている時点で未だ入り口にも立ててないと思います.

四苦八苦しながら, 失敗も経験しながら, それでもなんとか不定愁訴やら マルチモビディティの一部である精神, 気分障害を診ている人にはとてもよい気づきとなると思います.


また, 「Part 1 診療感覚を練磨する」 は色々な意味で刺さりました. 
一言でいうと診断や診療におけるバイアスには注意しろよ、ということですが、
気づけないからバイアスであって, それを改めて文章にし, 読むと反省する点が多くあります.

ここは定期的に読んでもいいのではないかな、と反省しながら思いました.

まあ、大体自覚してるんですが.

アクリル板 2mm白 1300x1100[mm]

 (Arthritis & Rheumatology Vol. 74, No. 1, January 2022, pp 134–139)

WHO pharmacovigilance database (VigiBase)において,
2020年11月までに報告された薬剤性AAVを調査.

・報告された薬剤において, Case-noncase analysisを行い, IC(Information component)の95%信頼区間の下限(IC025)が正であれば薬剤の関連があると判断. 


 * IC: 特定の薬剤と副作用の組み合わせについて観察された症例数と, VigiBaseにおける副作用と薬剤の報告が独立分布しているという仮定の下で, その組について予想される賞例数を比較するベイズ的指標.

・AAVの治療で使用される薬剤は除外(GC, RTX, MTX, LEF, AZA, CyA, CY, ST合剤など)


アウトカム

・薬剤性のAAVは483例抽出され, 15種類の薬剤に関連性がありと判断.

・ヒドララジン, プロピオチオウラシル, チアマゾール, 

 ソフォスブビル, ミノサイクリン, カルビマゾール, 

 ミラベグロン, ニンテダニブ, ペニシラミン, 

 インフルエンザワクチン, アロプリノール, リファンピシン, 

 モンテルカスト, ロスバスタチンなど


・そもそも有名なプロピオチオウラシルやチアマゾール, ニンテダニブはよいとして, 

 スタチンやモンテルカスト, インフルワクチン, リファンピシン, ミノサイクリンなど日常で使用する機会がある薬剤もACNA関連血管炎の原因となりえる点は注意.